Stellungnahme des Arbeitskreises "Klinische Forschung" (AKF) zur "Age-Related Eye Disease Study (ARED)"

aus Retina aktuell Nr. 84

Im Oktober 2001 wurden in der Zeitschrift "Archives of Ophthalmology" die Ergebnisse der "Age-Related Eye Disease Study" veröffentlicht. Dabei ging es um die Frage, welchen Einfluss Antioxidantien und Zink auf die Entwicklung der altersabhängigen Makuladegeneration (AMD) und des Grauen Stars (Cataract) haben. Während die Cataractentwicklung nicht beeinflusst werden konnte, wurden für die AMD Hinweise auf eine positive Wirkung gefunden. Es stellt sich damit die Frage, welche Bedeutung diese Studie für Patienten, die unter AMD leiden, hat. Im Folgenden werden die wesentlichen Ergebnisse der Studie für den Bereich AMD zusammengefasst und Empfehlungen aus der Sicht des Arbeitskreises Klinische Fragen abgegeben.

  1. Um welche Form der AMD ging es?

    Altersabhängige Makuladegeneration oder AMD bedeutet, dass sich die Stelle des schärfsten Sehens (Makula) im höheren Lebensalter verändert. Die trockene Form der AMD ist zunächst gekennzeichnet durch Ablagerungen (Drusen) und Veränderungen in der Ebene des retinalen Pigmentepithels. Später vergrößern sich die Drusen und es kann zu einem Absterben des Pigmentepithels kommen (geographische Atrophie). Patienten mit fortgeschrittenen Stadien der trockenen AMD haben ein erhöhtes Risiko, einen Sehverlust zu erleiden und die feuchte Form der AMD zu entwickeln. Die feuchte Form der AMD führt häufig zu einer erheblichen Sehminderung. In der Studie ging es um die Frage, ob das Fortschreiten der trockenen Form der AMD beeinflusst werden kann.

  2. Was sagt die Studie aus?

    AREDS untersuchte bei ca. 3600 Frauen und Männern im Alter zwischen 55 und 80 Jahren in einem Zeitraum von durchschnittlich 6,3 Jahren die Wirkung von antioxidativen Vitaminen und Zink auf das Fortschreiten der AMD. Bei Betrachtung aller Patienten konnte keine positive Wirkung der verabreichten Medikation auf das Fortschreiten der Veränderungen am Augenhintergrund gefunden werden. Auch die Sehschärfeentwicklung war in den jeweiligen Behandlungsgruppen nicht statistisch signifikant unterschiedlich. Unterteilte man jedoch die Patienten in Gruppen mit unterschiedlichem Schweregrad der AMD, so zeigte sich, dass Patienten mit fortgeschrittenen Stadien der trockenen Form der AMD ihr Risiko, die feuchte Form zu entwickeln, durch die tägliche Einnahme einer Kombination von Vitamin C und E sowie beta-Carotin, Zink und Kupfer vermindern konnten. Das Risiko, die feuchte Form der AMD zu entwickeln, betrug bei den Patienten mit der Medikamentenkombination 20%, bei denen, die ein Plazebo (Scheinmedikament) einnahmen, jedoch 28 %. Die Verminderung des Risikos, eine fortgeschrittene Form der AMD zu entwickeln, betrug 25%. Diese Ergebnisse fanden große Beachtung, wurden jedoch auch kritisiert (Seigel). Die nachträgliche Betrachtung von Untergruppen bei Fehlen statistisch signifikanter Ergebnisse in der Gesamtgruppe wird als nicht legitim betrachtet. Bisher wurden diese Einwände von den Autoren der Studie nicht überzeugend ausgeräumt.

  3. Welche Patienten könnten evtl. von der Einnahme der Medikation profitieren?

    Wie unter 2. erwähnt, wurde nur für Patienten mit fortgeschrittenen Stadien der trockenen AMD eine positive Wirkung der Einnahme der Vitamine und des Zinks gefunden. Die weitere Entwicklung früher Formen der trockenen AMD hingegen schien unter den gegebenen Untersuchungsbedingungen nicht positiv beeinflusst zu werden. Was heißt nun "fortgeschrittene Form"? Dieses wurde in der Studie anhand der Veränderungen des Augenhintergrunds definiert. Als Kriterien für das Stadium der AMD wurden die Anzahl und Größe der Drusen, die Existenz einer geographischen Atrophie und das Vorliegen der feuchten Form an einem Auge bei Vorliegen der trockenen Form am Partnerauge herangezogen. Damit wird deutlich, dass die Frage, ob ein Patient überhaupt für die Behandlung in Frage kommt, nur durch den Augenarzt im Rahmen einer Augenhintergrundsuntersuchung bei erweiterter Pupille beantwortet werden kann.

  4. Welche Dosierungen wurden verabreicht?

    Es wurden 500 mg Vitamin C, 400 internationale Einheiten Vitamin E, 15 mg beta-Carotin, 80 mg Zink und 2 mg Kupfer verabreicht. Sowohl die Gabe von Vitamin C und E sowie beta-Carotins ohne Zink als auch die alleinige Gabe von Zink zeigten nicht so deutliche Effekte wie die Kombination. Das Kupfer muss eingenommen werden, da die Einnahme von Zink sonst zu einem Kupfermangel führen könnte. Noch steht ein Präparat, das genau die in der Studie verwendeten Mengen der einzelnen Substanzen enthält, in Deutschland nicht zur Verfügung; die Firma Bausch und Lomb hat jedoch in den USA das Präparat Ocuvite® PreserVision™ auf den Markt gebracht, das die Studienmedikation enthält. Mit der Einführung in den europäischen Markt ist daher zu rechnen, wobei allerdings zumindest in Deutschland die in der Studie verabreichte Menge von Zink als zu hoch angesehen wird. Zum jetzigen Zeitpunkt wäre es theoretisch denkbar, sich die in der Studie verabreichten Stoffe als Einzelpräparate zu besorgen. Dieses ist jedoch in vielerlei Hinsicht mühsam; sollte dieses Vorgehen dennoch verfolgt werden, so ist jedoch unbedingt auf die Einhaltung der korrekten Mengen zu achten. Zudem sollte keinesfalls bei Einnahme von Zink in hohen Dosen auf Kupfer verzichtet werden.

  5. Welche Gegenanzeigen gibt es?

    Es gibt Hinweise darauf, dass die Einnahme hoher Dosen von Beta-Carotin bei Rauchern und auch bei Ex-Rauchern das Risiko erhöht, an Lungenkrebs zu erkranken. Ob es für diesen Personenkreis sinnvoll ist, die Studienmedikation unter Auslassen des beta-Carotins einzunehmen, ist unklar und müsste im Grunde in einer gesonderten Studie untersucht werden.

    Es stellt sich die Frage, ob die verabreichten Antioxidantien und Zink nicht nur bei der AMD, sondern auch bei erblichen Makuladystrophien wie z.B. dem Morbus Stargardt oder dem Morbus Best sinnvoll sind. Dafür gibt es zurzeit keine Daten. Theoretisch ist eine solche positive Wirkung eher unwahrscheinlich, da bei diesen vor allem genetisch bedingten Erkrankungen äußere Einflüsse wie Umwelt- und Ernährungsfaktoren eine geringere Rolle spielen als bei der AMD, bei der sowohl genetische als auch äußere Faktoren eine große Bedeutung besitzen. Vorsicht ist auch geboten, da es in der Vitamin A-Studie von Berson und Mitarbeitern (1993) Hinweise gab, dass zumindest für die Retinitis pigmentosa hohe Dosen von Vitamin E - es wurden ebenfalls 400 internationale Einheiten verabreicht - sogar schädlich sein können.

    Es gibt Hinweise, dass auch Lutein und Zeaxanthin einen positiven Einfluss auf das Fortschreiten der AMD haben könnten. Es stellt sich damit die Frage, ob eine Kombination dieser Carotinoide und der Studienmedikation sinnvoll sein könnte. Diese Frage ist zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht mit Sicherheit zu beantworten; allerdings ist bekannt, dass sich die Aufnahme gleichartiger Substanzen durchaus gegenseitig beeinflussen kann. Somit ist es möglich, dass die Einnahme von Lutein und Zeaxanthin die Wirksamkeit der Studienmedikation vermindern könnte. Andere Wechselwirkungen im Körper könnten nützlich, schädlich oder neutral sein. Interessant ist, dass viele der Studienteilnehmer gleichzeitig auch weitere Multivitaminpräparate einnahmen, was keinen Einfluss auf das Ergebnis zeigte.

  6. Welche Nebenwirkungen wurden beobachtet?

    Es wurden keine statistisch signifikanten Nebenwirkungen beobachtet. Erwähnenswert ist, dass es bei der Einnahme von Zink häufiger zu Krankenhausbehandlungen wegen Erkrankungen des Urogenitaltrakts (ableitende Harnwege) kam. Als harmlos ist anzusehen, dass beta-Carotin oftmals zu einer geringen Gelb- bzw. Orange-Färbung der Haut führen kann.

    Ungeklärt ist die Frage, ob nach längerer Einnahmedauer als im Rahmen der Studie nicht doch Nebenwirkungen auftreten werden. Grundsätzlich ist zu empfehlen, dass die Einnahme der Studienmedikation mit dem Hausarzt abgesprochen wird. So ist es z.B. möglich, dass es zu Wechselwirkungen mit anderen eingenommenen Medikamenten kommt.

  7. Wie soll man sich als Patient konkret verhalten?

    Solange noch kein der Studienmedikation entsprechendes Präparat auf dem deutschen Markt ist und zugleich die Diskussion über die möglicherweise relevanten Unzulänglichkeiten der Studie in statistischer Hinsicht noch im Gange ist, sollte man als Patient eine eher abwartende Haltung einnehmen. Abzuraten ist grundsätzlich von der Einnahme einer Präparatemischung, die lediglich Ähnlichkeiten zu der Studienmedikation aufweist; die Gefahr von Überdosierungen oder ungewollten Wechselwirkungen wäre dabei zu groß. Grundsätzlich ist zu empfehlen, dass Personen ab dem 55. Lebensjahr hinsichtlich des Vorliegens einer AMD regelmäßig augenärztlich untersucht werden. Die Frage, ob ein Patient für die in der Studie geprüften Medikation in Frage kommt, kann auf Grund der vom Makulabefund abhängigen Kriterien nur durch einen Augenarzt nach einer Untersuchung des Augenhintergrunds beantwortet werden. Der betreuende Augenarzt wird auch wissen, wann ein geeignetes Präparat auf dem Markt sein wird.

Literatur:

  1. Age-Related Eye Disease Study Research Group (2001) A randomized, placebo-controlled, clinical trial of high-dose supplementation with vitamins C and E and beta carotene for age-related cataract and vision loss: AREDS report no. 9. Arch Ophthalmol 119:1439-52
  2. Seigel D. (2002) AREDS investigators distort findings. Arch Ophthalmol 120:100-1
  3. Evans JR. (2002) Antioxidant vitamin and mineral supplements for age-related macular degeneration (Cochrane Review).Cochrane Database Syst Rev 1:CD000254

Stellungnahme des Arbeitskreises Klinische Fragen zur "Age-Related Eye Disease Study" von Januar 2004

Der Arbeitskreis Klinische Fragen (AKF) des Wissenschaftlich-Medizinischen Beirats, der Pro Retina Deutschland e. V. hatte in Retina aktuell (Ausgabe 84) Informationen und Empfehlungen hinsichtlich der Einnahme von Antioxidantien gemäß der "Age-Related Eye Disease Study" (AREDS) gegeben. Zum Zeitpunkt der Veröffentlichung dieser Stellungnahme gab es noch kein, der ARED-Studie entsprechendes Präparat auf dem deutschen Markt. Zudem wurden seinerzeit methodische Mängel diskutiert. Die Sachlage hat sich mittlerweile geändert, sodass der AKF seine damalige Stellungnahme ergänzen möchte. Zum

War AREDS methodisch unzureichend?

Die 2002 publizierte Kritik an der ARED-Studie wurde in der nachfolgenden Diskussion nicht wieder aufgegriffen. Im deutschen Sprachraum durchgeführte Diskussionen mit entsprechenden Fachleuten ergaben, dass die statistische Bearbeitung durchaus den gängigen Kriterien entspricht.

Verfügbarkeit der AREDS-Medikation

Mittlerweile ist es auch in Deutschland möglich, die Einnahme der AREDS-Medikation durch ein in der Apotheke erhältliches Präparat zu ermöglichen (Orthomol AMD Extra ); es ist davon auszugehen, dass weitere folgen werden. Die Empfehlung des Herstellers beinhaltet die Einnahme von einer Kapsel pro Tag. Bei Sichtung der Bestandteile wird allerdings klar, dass die Einnahme von zwei mal zwei Kapseln (insgesamt vier Kapseln)pro Tag genau der AREDS-Medikation entspricht. Es erscheint durchaus als Absicht des Herstellers, dass der Augenarzt bei Vorliegen der entsprechenden ophthalmologischen Kriterien dem Patienten die Einnahme von vier Kapseln empfiehlt. Es ist davon auszugehen, dass sich dieser Vorgehensweise andere Hersteller anschließen. Diese Sachlage bringt mit sich, dass der Augenarzt die Verantwortung für eine über eine Nahrungsergänzung hinausgehende Medikation tragen soll, nicht jedoch die Herstellerfirma, die dadurch auch aufwendige Zulassungsverfahren umgeht. Die besonders für den Augenarzt wichtige rechtliche Klärung dieses Umstands wird derzeit durchgeführt.

Auf dem Hintergrund dieser neuen Sachlage empfiehlt der AKF Patienten, die unter einer AMD leiden und grundsätzlich bereit sind, für eine längere Dauer Vitamine und Spurenelemente einzunehmen, ihren Augenarzt aufzusuchen, um die augenärztlichen Voraussetzungen für die Einnahme prüfen zu lassen.

Liegt eine Befundkonstellation wie in der ARED-Studie beschrieben vor, ist seitens des AKF gegen eine Einnahme in Absprache mit dem behandelnden Augenarzt nichts einzuwenden. Zu den Hintergründen der Studie sowie den Nebenwirkungen der Studienmedikation wird nochmals auf die bereits veröffentlichten Informationen und Empfehlungen verwiesen (Retina aktuell 84).

Informationen und Empfehlungen zur Einnahme von Antioxidantien

An dieser Stelle seien die wesentlichen Eckpunkte nochmals zusammengefasst:

  • Es handelt sich bei der empfohlenen Dosierung der Bestandteile nicht um eine Nahrungsergänzung (Supplementierung), vielmehr ist von einem pharmakologischen Effekt auszugehen.
  • Es ist eine Maßnahme, die bei einigen Patienten das Fortschreiten der AMD verhindern oder verzögern kann.
  • Von einer Einnahme ohne vorherige augenärztliche Konsultation ist dringend abzuraten.
  • Vor der Einnahme muss der Hausarzt aufgesucht und informiert werden, da die körperliche Situation insgesamt sowie mögliche Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten geklärt werden müssen. Wichtig ist insbesondere, das Blutbild zu bestimmen und die Leber- und Nierenfunktion zu überprüfen.
  • Trotz nach wie vor kontroverser Datenlage wird empfohlen, dass Raucher und ehemalige Raucher (innerhalb der letzten drei Jahre) die Medikation auf Grund des enthaltenen Beta-Karotins nicht einnehmen sollten.
  • Die AREDS-Medikation enthält kein Lutein und Zeaxanthin. Es kann nicht gesagt werden, ob die zusätzliche Einnahme dieser Substanzen positiv, neutral oder sogar negativ wirkt. Es muss daher von einer Kombination abgeraten werden.
  • Eine vollwertige Ernährung sollte auch bei Einnahme der ARED-Medikation angestrebt werden.
  • Die Kosten pro Tag belaufen sich bei bisheriger Preisgestaltung auf rund Euro 1,40 (ohne Gewähr). Da eine langfristige Behandlung notwendig ist, ist zu bedenken, dass sich die vom Patienten selbst zu tragenden Kosten zum Beispiel im Zeitraum von fünf Jahren auf rund 2.500 Euro belaufen.
  • Abschließend sei darauf hingewiesen, dass zum Zeitpunkt der Erstellung dieser Empfehlung dem Arbeitskreis lediglich ein Präparat auf dem deutschen Markt bekannt ist, mit dem die AREDS-Medikation mit vertretbarem Aufwand realisierbar ist. Die jeweils aktuelle Situation auf dem Markt kann von der Pro Retina erfragt werden.

PS: Neben Orthomol AMD extra ® ist ab dem 1. Februar 2004 das Präparat LutaxAMD ® der Firma Santen auf dem Markt. 3 Kapseln entsprechen auch hier der AREDS-Medikation; allerdings wurde das in der AREDS-Studie verabreichte beta-Carotin durch 12 mg Lutein ersetzt (3 x 4 mg). Eine solche Modifikation ist verständlich, jedoch wird damit der Boden der ARED-Studie verlassen.

Zuletzt geändert am 21.05.2015 12:19