Gabe von Vitamin-A-Derivaten bei erblichen Netzhautdegenerationen

Vorbemerkung

Berson und Mitarbeiter berichteten 1993, dass die häufigen Formen der Retinitis pigmentosa durch Behandlung mit 15.000 Einheiten Vitamin-A-Palmitat pro Tag verlangsamt werden könnten. Die Ergebnisse wurden positiv aufgenommen, aber auch von einigen Autoren kritisiert. Die in den folgenden Jahren geführte kontroverse Diskussion sowie weitere Untersuchungen haben dazu geführt, dass derzeit die Gabe von Vitamin-A-Palmitat bei erblichen Netzhauterkrankungen empfohlen werden kann, aber sicherlich nicht empfohlen werden muss. Der Arbeitskreis Klinische Fragen (AKF) des Wissenschaftlich-Medizinischen Beirats (WMB) der Pro Retina Deutschland e.V. hat sich zusammen mit Ernährungswissenschaftlern fortlaufend mit der Frage beschäftigt, inwieweit die Anwendung der von Berson 1993 vorgeschlagenen Vitamin-A-Therapie bei Retinitis pigmentosa-Patienten in Deutschland empfohlen werden kann, auch bei Beachtung der neuesten Forschungsergebnisse. Seit Veröffentlichung der Vitamin A Empfehlungen für die Pro Retina im Jahre 1995 (Zrenner und Mitarb.) sind insbesondere zwei neue Aspekte erwähnenswert:

1. Selektive Wirkung bei Mäusen

   Die Annahme einer unterschiedlichen Wirkung von Vitamin A auf unterschiedliche Patientengruppen wurde durch tierexperimentelle Daten unterstützt. Li et al. hatten 1998 Fütterungsversuche an transgenen Mäusen durchgeführt, die eine bestimmte dominante Mutation im Rhodopsin-Molekül aufwiesen, nämlich eine Mäusegruppe mit einer Veränderung im Codon 17 (T17M) und eine zweite Mäusegruppe mit einer Veränderung im Codon 347 (P347S), wie sie auch beim Menschen auftreten. Es stellte sich heraus, das die mit Vitamin-A-Zusatz vier Monate lang ernährten T17M-Mäuse deutlich besser erhaltene Photorezeptorstrukturen in der Netzhaut und deutlich größere a- und b-Wellen im Elektroretinogramm aufwiesen, als die nicht mit Vitamin A ernährten T17M-Mäuse. Eine ähnlich günstige Beeinflussung von Vitamin A konnte allerdings bei den P347S-Mäusen nicht gefunden werden. Dies zeigt, dass die positive Wirkung von Vitamin A auf bestimmte Untergruppen von hereditären Netzhauterkrankungen beschränkt ist. Es ist allerdings derzeit nicht möglich, vorab regelhaft festzustellen, welche Patienten einen Nutzen von einer Vitamin-A-Einnahme haben können und welche nicht.

2. Sicherheit

   Einwendungen, dass die Vitamin-A-Therapie möglicherweise langfristig negative Nebenwirkungen haben könnte, konnten in einer Sicherheitsstudie bei Erwachsenen mit Retinitis pigmentosa weitgehend ausgeräumt werden (Sibulesky et al., 1999). Allgemein gesunde RP-Patienten mit einem durchschnittlichen Alter von 18 bis 54 Jahren hatten bei Serum Vitamin-A-Spiegeln, welche während der Einnahme von 15.000 IE Vitamin-A-Palmitat täglich die obere Normgrenze von 10µg/dl nicht überschritten, nach 12-jähriger Beobachtungszeit keinerlei Zeichen eines toxischen Leberschadens oder andere, auf toxische Schäden hinweisende klinische Symptome. Wegen möglicher keimschädigender Wirkungen sollten Schwangere jedoch von einer Vitamin-A-Behandlung absehen.

Die große Bedeutung des Vitamin-A-Stoffwechsels bei Netzhautdegenerationen (siehe z.B. Seeliger und Biesalski, 2001) wird immer besser erforscht. Aus den bisher gewonnen Erkenntnissen kann jedoch noch nicht der Schluss gezogen werden, dass auch aus theoretischen Erwägungen die Einnahme von Vitamin A gerechtfertigt sei.

Zusammenfassung

Die inzwischen vorliegenden Daten zur Wirkung und zur Sicherheit der Vitamin-A-Einnahme unterstützen die Einschätzung, dass der Krankheitsverlauf durch die tägliche Einnahme von Vitamin-A-Palmitat möglicherweise bei einigen Formen der RP günstig beeinflusst wird, ohne dass mit negativen Nebenwirkungen gerechnet werden muss. Allerdings sind die Kontraindikationen bei Schwangerschaft und Leberschäden sorgfältig zu beachten, und es muss auch darauf hingewiesen werden, dass bei Kindern bisher keine entsprechenden Studien vorliegen. Es ist hervorzuheben, dass bei der jetzigen Erkenntnislage Patienten, die kein Vitamin A einnehmen, nicht fürchten müssen, etwas zu verpassen, da im Einzelfall nicht gesagt werden kann, bei welcher RP-Form eine bestimmte Wirkung zu erwarten ist.

Empfehlungen

Der Arbeitskreis Klinische Fragen des Wissenschaftlich-Medizinischen Beirats der Pro Retina Deutschland hat sich mit der Aktualität der 1995 gegebenen Empfehlungen befasst. Die neu hinzugekommenen Erkenntnisse der letzten Jahre haben lediglich zu wenigen Änderungen der bestehenden Empfehlungen (Zrenner et al., 1995) geführt. Sie sind in der aktuellen Form hier noch einmal aufgeführt:

• Grundsätzlich wird unter den weiter unten genannten Voraussetzungen die regelmäßige Zufuhr von Vitamin-A-Palmitat bei RP-Patienten als ausreichend gerechtfertigt erachtet, wobei Nebenwirkungen zu berücksichtigen sind. Es ist allerdings nicht auszuschließen, dass Vitamin A abhängig von der genetischen Ursache der Retinitis pigmentosa unterschiedlich wirkt und sich in Einzelfällen möglicherweise auch als nachteilig herausstellen könnte.
• RP-Patienten sollen sich zunächst mit ihrem Augenarzt beraten, ob die Behandlung mit Vitamin-A-Palmitat im Einzelfall sinnvoll erscheint. Dabei ist insbesondere zu beachten, dass in der Studie von Berson und Mitarbeitern die häufigen Formen der Retinitis pigmentosa und des Usher-Syndroms II untersucht wurden, nicht jedoch untypische Formen, Makuladystrophien und die altersabhängige Makuladegeneration.
• Wird die Behandlung durchgeführt, sollte zunächst der Blutspiegel von Vitamin A und die Leberfunktion geprüft werden. Es sollte nicht allein das Retinol im Serum bestimmt werden, sondern das Verhältnis des Retinols zum Retinol-bindenden Protein (RBP) beachtet werden. Grundsätzlich wäre die Bestimmung der Retinylester im Serum am sinnvollsten; die Untersuchung ist jedoch bisher nur an wenigen Spezialinstituten durchführbar. Patienten mit besonders hohem Retinol-Blutspiegel (> 1mg/l) oder Lebererkrankungen sollten die Vitamin-A-Einnahme unterlassen oder in Absprache mit dem behandelnden Internisten oder Hausarzt entsprechend reduzieren.
• Die tägliche Dosis sollte grundsätzlich höchstens 15.000 internationale Einheiten Vitamin A (in der Retinyl-Palmitat-Form) betragen, da nur hierfür die Studienergebnisse von Berson und Mitarbeitern herangezogen werden können.
• Bei der täglichen Verabreichung von über 10.000 IE Vitamin A an Kinder ist Zurückhaltung geboten, da mögliche schädliche Nebenwirkungen in dieser Altersgruppe noch nicht hinreichend geklärt sind. Sollte man sich zu einer Vitamin-A-Gabe an Kindern dennoch entschließen, so sollte die Dosis entsprechend dem Gewicht reduziert werden. Frauen, bei denen die Möglichkeit besteht, dass sie schwanger werden, sollten auf eine Vitamin-A-Einnahme verzichten.
• Vitamin E in höheren Dosen von z.B. 400 IE sollte vermieden werden. Gegen die Einnahme geringer Mengen ist jedoch nichts einzuwenden, da das Vitamin E die Verstoffwechselung des Vitamin A begünstigt. Denkbar ist z.B. die international empfohlene tägliche Einnahme von 36 mg (54 IE) als Ergänzungsgabe.
• Nimmt der RP-Patient noch andere Arzneimittel ein, soll dies dem Haus- oder Augenarzt mitgeteilt werden, weil sich die Wirkungen gegenseitig beeinflussen können. Da es Wechselwirkungen zwischen Vitamin A und Alkohol gibt, sollte man übermäßigen Alkoholkonsum meiden. Völlige Alkoholabstinenz ist nicht notwendig.
• Es sollten keine anderen Vitamin-A-Formen, wie z.B. Beta-Carotin (wie es in Möhren vorkommt), verwendet werden. Beta-Carotin ist keine geeignete Alternative, da es nicht in der gleichen Weise wie Vitamin-A-Palmitat im Körper verstoffwechselt wird. Deshalb sollten nicht einfach die in den Drogerien, Reformhäusern und Selbstbedienungsläden erhältlichen Formen von Vitamin A benutzt werden, da es sich dabei in der Regel nicht um die Palmitat-Form handelt.
• Nicht nur bei Beginn der Vitamin-A-Einnahme, sondern auch während der Einnahme ist mindestens einmal jährlich der Vitamin-A-Spiegel im Blut zu bestimmen. Darüber hinaus sollten die Leber- und die Nierenwerte untersucht werden. Auch wenn alles in Ordnung ist, ist bei Auftreten ungewöhnlicher Erscheinungen, die mit der Einnahme des Vitamin A zeitlich verbunden sind, der behandelnde Arzt um Rat zu fragen.
• Sollte bei der regelmäßigen Kontrolle des Vitamin-A-Spiegels (Retinol/RBP-Verhältnis oder Retinylester im Blut) ein erhöhter Wert gemessen werden, so ist eine Einnahmepause angebracht. Der Patient sollte im Falle der Überdosis das weitere Vorgehen mit seinem Haus- und Augenarzt besprechen.

Referenzen

• Berson EL, Rosner B, Sandberg MA, Hayes KC, Nicholson BW, Weigel-DiFranco C, Willet W (1993) A randomized trial of vitamin A and vitamin A supplementation for retinitis pigmentosa. Arch Ophthalmol 111: 761-772
• Li T, Sandberg MA, Pawlik BS, Rosner B, Hayes KC, Dryja TP, Berson E (1998) Effect of vitamin A supplementation on rhodopsin mutants threonine-17 -> methionine and proline-347 -> serine in transgenic mice and in cell culture. Pro. Nat. Acad Sci USA 95:11933-11938
• Seeliger M, Biesalski HK (2001). Vitamin-A-Stoffwechsel und Netzhautdegenerationen. Ophthalmologe 98:520-5
• Sibulesky L, Hayes KC, Pronczuk A, Weigel-DiFranco C, Rosner B, Berson EL (1999) Safety of <7500 re (>25 000 IU) vitamin A daily in adults with retinitis pigmentosa. Am J Clin Nutr 1999;69:656-663
• Zrenner E, Biesalski HK, Otto S, Rüther K (1995) Vitamin A: Empfehlungen zur Vitamin-A-Einnahme mit dem Ziel, den Krankheitsverlauf bei Retinitis pigmentosa zu verlangsamen. Deutsche Retinitis Pigmentosa Vereinigung e.V., Sonderdruck Nr. 105 - 4/1995
• Zrenner E (2000) Aktuelles zur Vitamin-A-Therapie. Retina Suisse Journal 1/2000: 49-53
• Zrenner E, Ruther K. (2001) Gabe von Vitamin-A-Derivaten bei erblichen Netzhautdegenerationen. Stand der Empfehlungen. Ophthalmologe 98:526-8

Ergänzung vom Oktober 2003 Vitamin A-Einnahme bei Retinitis pigmentosa

• Als wichtig wird bei der Vitamin A-Einnahme angesehen, dass es sich um Retinol-Palmitat handelt. Als Präparat steht das VITADRAL, Tropfen,
  Pharma Wernigerode GmbH
  Dornbergsweg 35
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  Telefon: 0 39 43 / 5 54-0
  Internet: www.pharmawernigerode.de

  zur Verfügung, von dem 7 Tropfen täglich eingenommen werden sollten. Sollte jemand mit den Tropfen nicht zurechtkommen, so wäre zur Not Vitamin A 30 000 i.E. JENAPHARM Kapseln alle 2 Tage denkbar, was jedoch im engeren Sinne nicht den Studienkriterien entspricht.

• Vitamin A sollte während der Schwangerschaft keinesfalls eingenommen werden.
• Gegen eine Kombination mit Antikonzeptiva ist m.E. nichts einzuwenden. Auf dem Hintergrund der nicht abschließend gesicherten Wirksamkeit des Vitamin A rate ich allerdings allen RP-Patientinnen mit jetzt oder in Zukunft evtl. bestehendem Kinderwunsch von der Einnahme ab.

Zuletzt geändert am Do, 2012-01-19 18:19