OCT wird Kassenleistung

Von Dr. Claus Gehrig

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA), das höchste Entscheidungsgremium der Selbstverwaltung im deutschen Gesundheitswesen, hat im Dezember 2018 nach über dreijähriger Beratung beschlossen, die Untersuchung mittels optischer Kohärenztomografie (OCT) zur Diagnosestellung und Steuerung der intravitrealen Injektionstherapie (Spritzenbehandlung in den Glaskörper des Auges) bei feuchter Altersabhängiger Makuladegeneration (nAMD) und beim diabetischen Makulaödem (DMÖ) in die Regelversorgung der gesetzlichen Krankenkassen einzuschließen.

Der G-BA ist damit dem gemeinsamen Votum der Leistungserbringer (Kassenärztliche Bundesvereinigung, Deutsche Krankenhausgesellschaft) und der Patientenvertreter gefolgt. Diese Entscheidung wird von PRO RETINA sehr begrüßt und stellt für betroffene Patientinnen und Patienten eine sehr erfreuliche und lang erwartete Nachricht dar.

Beschluss noch nicht rechtskräftig

Der Beschluss, die OCT in den beiden genannten Anwendungsbereichen in die Regelversorgung der gesetzlichen Krankenkassen aufzunehmen, ist allerdings noch nicht rechtskräftig. Er wird zunächst noch vom Bundesgesundheitsministerium (BMG) rechtlich geprüft. PRO RETINA geht aber davon aus, dass die G-BA-Entscheidung vom BMG nicht beanstandet wird. In diesem Fall muss anschließend der Bewertungsausschuss, der sich aus Vertretern von Ärzten und Krankenkassen zusammensetzt, innerhalb von sechs Monaten eine Abrechnungsziffer und somit die Höhe der zukünftigen Vergütung durch die Krankenkassen erarbeiten. Erst danach, also etwa ab Herbst 2019, haben Patientinnen und Patienten Anspruch auf die Erbringung dieser Leistung zu Lasten der Krankenkasse.

Für welche Patienten ist diese Entscheidung von Bedeutung?

Patientinnen und Patienten, bei denen aufgrund einer feuchten AMD oder eines diabetischen Makulaödems eine Spritzen-behandlung ins Auge (intravitreale Medikamenteneingabe IVM) durchgeführt wird, mussten bisher die OCT-Untersuchungen selbst bezahlen, sofern die Spritzenbehandlung nicht im Rahmen spezieller Selektiv-verträge (IVM-Verträge) einzelner Krankenkassen mit den Augenärzten erfolgte. Nach Inkrafttreten des Beschlusses werden die Kosten der OCT für diese Patientengruppe nun regelhaft von allen gesetzlichen Krankenkassen übernommen.

Keine direkten Auswirkungen für Privatversicherte

Für Patientinnen und Patienten, bei denen die Spritzenbehandlung bisher schon über die IVM-Verträge erfolgte, in den zumeist auch die Kostenübernahme für die OCT-Untersuchung geregelt ist, ändert sich durch die Entscheidung des G-BA momentan nichts. Patientinnen und Patienten, bei denen eine Spritzenbehandlung aufgrund anderer Augenerkrankungen (zum Beispiel bei pathologischer Myopie oder wegen einer Venenthrombose im Auge) notwendig ist, haben dagegen weiterhin keinen durch die jetzige G-BA-Entscheidung begründbaren Rechtsanspruch auf Kostenübernahme für die OCT-Untersuchung durch die Krankenkassen. Wenn bei ihnen die Spritzenbehandlung nicht im Rahmen der genannten IVM-Verträge erfolgt, dürften die Kosten für die OCT allenfalls über den Weg einer Einzelfallentscheidung von der gesetzlichen Krankenkasse getragen werden. Da die Beschlüsse des G-BA nur den Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenkassen regeln, hat die jetzige Entscheidung für privat versicherte Personen keine direkten Auswirkungen.

Was ist der G-BA?

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) ist das oberste Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen in Deutschland. Er bestimmt in Form von Richtlinien den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und legt damit fest, welche Leistungen der medizinischen Versorgung von der GKV erstattet werden. Darüber hinaus beschließt der G-BA Maßnahmen der Qualitätssicherung für den ambulanten und stationären Bereich des Gesundheitswesens. Der G-BA ist eine juristische Person des öffentlichen Rechts und wird von den vier großen Spitzenorganisationen der Selbstverwaltung im deutschen Gesundheitswesen gebildet: der Kassenärztlichen und Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung, der Deutschen Krankenhausgesellschaft und dem Spitzenverband der gesetzlichen Krankenkassen. Neben diesen vier Trägerorganisationen sind Patientenvertreterinnen und Patientenvertreter antrags- jedoch nicht stimmberechtigt an allen Beratungen beteiligt. Die Rechtsaufsicht liegt beim Bundesgesundheitsministerium (BMG), das bedeutet, es besteht ein Genehmigungsvorbehalt für Beschlüsse, Geschäfts- und Verfahrensordnungen durch das Ministerium.

Zuletzt geändert am 13.12.2019 17:04