Bonn. Seit dem 1. Oktober 2019 ist die optische Kohärenztomografie (OCT) zur Diagnostik und Steuerung der intravitrealen Injektionsbehandlung (IVM) bei feuchter altersabhängiger Makula-Degeneration (AMD) und beim diabetischen Makulaödem (DMÖ) eine Regelleistung der gesetzlichen Krankenkassen.

Der Bewertungsausschuss, bestehend aus Vertreterinnen und Vertretern der Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen, hat hierzu entsprechende Gebührenziffern im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) festgelegt. Damit wurde ein Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) vom Dezember 2018 umgesetzt.

PRO RETINA Deutschland e. V. begrüßt die praktische Umsetzung dieser längst überfälligen Regelung ausdrücklich. Sie bedeutet eine spürbare Entlastung für betroffene Patientinnen und Patienten, die bisher häufig die Kosten für die OCT-Untersuchung selbst tragen mussten.

Für welche Patientinnen und Patienten gilt die neue Regelung?

Bisher mussten Personen, die aufgrund einer feuchten AMD oder eines diabetischen Makulaödems eine IVM-Behandlung erhielten, die OCT-Untersuchungen aus eigener Tasche bezahlen – es sei denn, sie nahmen an einem speziellen Selektivvertrag (IVM-Vertrag) ihrer Krankenkasse teil.

Mit Inkrafttreten des Beschlusses werden die Kosten für die OCT-Untersuchung nun bundesweit und regelhaft von allen gesetzlichen Krankenkassen übernommen – auch außerhalb solcher Sonderverträge.

Positiv bewertet PRO RETINA zudem, dass der Bewertungsausschuss in seiner Entscheidung sowohl den direkten Arzt-Patienten-Kontakt (z. B. zur Befundbesprechung) als auch die Untersuchung mittels sd-OCT oder vergleichbarer Weiterentwicklungen als verpflichtende Leistungsbestandteile festgelegt hat.

Offene Fragen dürfen nicht zulasten der Betroffenen gehen

Trotz dieser wichtigen Verbesserung bleiben offene Fragen, deren Lösung im Versorgungsalltag nicht auf Kosten der Patientinnen und Patienten erfolgen darf.

So ist unverständlich, warum die OCT-Untersuchung bei anderen Augenerkrankungen, die ebenfalls eine intravitreale Behandlung erfordern, weiterhin keine Regelleistung der gesetzlichen Krankenversicherung ist.

Dies betrifft beispielsweise:

• retinale Venenverschlüsse,
• Gefäßneubildungen bei pathologischer Kurzsichtigkeit,
• vitreomakuläres Traktionssyndrom,
• sowie weitere Erkrankungen, für die es zugelassene Medikamente zur intravitrealen Anwendung gibt.

Betroffene dieser Krankheitsgruppen haben weiterhin keinen Rechtsanspruch auf Kostenübernahme der OCT. Erfolgt ihre Behandlung nicht im Rahmen spezieller Verträge, müssen sie die Kosten selbst tragen oder auf Einzelfallentscheidungen ihrer Krankenkasse hoffen.

Bedeutung für neue Therapien

Auch bei der Gentherapie für seltene erbliche Netzhautdystrophien ist die OCT-Untersuchung unverzichtbar. Sie dient der Bestimmung der Netzhautzellvitalität vor Behandlungsbeginn und der Überwachung des Therapieerfolgs.

Es wäre daher folgerichtig, die OCT auch in diesen Fällen in den Leistungskatalog der GKV aufzunehmen.

Zusätzliche Belastungen durch Terminpflicht

Problematisch bleibt zudem, dass die OCT-Untersuchung nicht am selben Tag abgerechnet werden kann wie die intravitreale Injektion.
Diese Regelung des EBM-Systems führt dazu, dass für viele Patientinnen und Patienten – insbesondere im Rahmen des „Treat and Extend“-Therapieansatzes – zusätzliche Arzttermine erforderlich sind.

Gerade für Menschen in ländlichen oder strukturschwachen Regionen bedeutet dies einen erheblichen organisatorischen und zeitlichen Mehraufwand. PRO RETINA sieht darin die Gefahr einer Untertherapie, da häufige Arztbesuche für viele ältere und mehrfach erkrankte Personen schwer umsetzbar sind.

Zwar können Dokumentationsprüfungen im Rahmen der Qualitätssicherung helfen, Überbehandlungen zu verhindern, sie sind jedoch nicht geeignet, eine Unterversorgung zu erkennen oder zu vermeiden.

Forderung an Krankenkassen, Leistungserbringer und Politik

PRO RETINA fordert die Krankenkassen, die Leistungserbringer und die politischen Entscheidungsträger auf, gemeinsam sicherzustellen, dass bestehende oder künftig auftretende Versorgungsdefizite nicht zu Lasten der Patientinnen und Patienten gehen.

Nur durch praxisnahe Regelungen, die barrierefreie Versorgung und wirtschaftliche Umsetzbarkeit gleichermaßen berücksichtigen, kann gewährleistet werden, dass Betroffene eine bedarfsgerechte und lückenlose Behandlung erhalten.

Kontakt:
PRO RETINA Deutschland e. V.
Selbsthilfevereinigung von Menschen mit Netzhautdegenerationen
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