Patientensymposium Makula- und Netzhauterkrankungen

Von Sandra Moqaddem

Der Einladung zum Patientensymposium der Universitäts-Augenklinik Bonn und der Regionalgruppe Bonn in die Aula der Universität sind über 350 Interessenten gefolgt. Nach den Begrüßungsworten von [Prof] [Dr] Holz, Universitäts-Augenklinik Bonn und Daniela Brohlburg, Regionalgruppe Bonn, sprach Bonns Bürgermeister Helmut Joisten zu den Anwesenden in der voll besetzten Aula. Er hob die Stadt Bonn als Schwerpunktstandort der Gesundheitsforschung und der exzellenten Krankenversorgung hervor und begrüßte ausdrücklich die patientenorientierte Veranstaltung.

Den Jahren Leben geben - auch für Sehbehinderte

[Prof] [Dr] Ursula Lehr, Vorsitzende der Bundesarbeitsgemeinschaft der Senioren-Organisationen [eV] (BAGSO) und Bundesministerin a. D., betonte in ihrem hervorragend ausgearbeiteten Beitrag, dass sich die Gesellschaft dadurch, dass Menschen immer länger leben, auf die steigende Anzahl von Menschen mit Sehbehinderungen einrichten müsse. Sie führte das Beispiel an, dass allein die Einrichtung einer geeigneten Beleuchtung dazu dienen kann, die Selbstständigkeit einer (älteren) sehbehinderten Person zu erhalten. Beispiele hierfür waren Straßennamen-Schilder oder Hausnummern in zu kleiner oder kontrastloser Schrift. Nicht markierte erste und letzte Treppenstufen führten zu Stürzen, besonders dann, wenn umgreifbare Handläufe rechts und links fehlten. Die geringe Rücksichtnahme auf eine alternde Welt mit zunehmend mehr Menschen mit Sehbehinderungen würde sich auch bei Behördenformularen, von Vordrucken zur Steuererklärung bis zu Formularen für Postsendungen oder Banküberweisungen zeigen. [Prof] Lehr verwies auch auf die Broschüre der BAGSO "Lesen ohne Grenzen! Checkliste: Nutzerfreundliche Printmedien", mit der überprüft werden kann, ob diese den Ansprüchen mit nachlassender Sehkraft zu einem Mindestmaß genügen. In Kürze würde die BAGSO Leitlinien für seniorenfreundliche / generationenfreundliche Städte erarbeiten.

Genetische und immunologische Faktoren

[Prof] [Dr] Thomas Langmann, Institut für Humangenetik, Universität Regensburg, sprach zu Ursachen bei Makula- und Netzhauterkrankungen. In der komplex aufgebauten Netzhaut entscheiden die Zellen selbst, abzusterben, weil sie durch die degenerativen Mechanismen der Erkrankung nicht mehr in der Lage sind, ihre Funktion zu erfüllen. Auch in funktionstüchtigen Geweben tritt die Apoptose in einem gewünschten Umfang auf, nur eben bei Netzhautdegenerationen in einem verstärkten Ausmaße. Ein Großteil der Ursachen für den programmierten Zelltod in diesem Umfang ist genetischen Ursprungs. Derzeit wurden bei monogenen Erkrankungen 167 verschiedene Gendefekte ausgemacht. Die Forschung geht davon aus, dass man durch Familienuntersuchungen noch etwa 40 bis 50 Gene finden wird, die eine Ursache für die Apoptose darstellen. Dank des großen technischen Fortschritts konnten in den letzten ein bis zwei Jahren viele Gendefekte entdeckt werden, jedoch weiß man noch vergleichsweise wenig über die genauen Mechanismen, die über die Gendefekte zur Netzhautdegeneration führen. Bei der [AMD] handelt es sich um kleinere Gendefekte, die eine Prädisposition, also ein höheres Risiko zur Ausbildung der Erkrankung, darstellen. Zusätzlich zur Prädisposition kommen weitere Risikofaktoren hinzu inklusiv Alter, Rauchen oder Sonnenlicht-Exposition. Das Komplementsystem ist Teil des Immunsystems und dazu da, Erreger abzuwehren. Es kann sich auch gegen die eigenen Zellen richten und so in Gegenwart von Drusen die alternde Makula "attackieren". Der Körper hat Hemmstoffe entwickelt, um zu verhindern, dass körpereigenes Gewebe angegriffen wird. Einer dieser Hemmstoffe ist der Komplementfaktor H, der als Risikofaktor für die Ausbildung einer [AMD] nachgewiesen wurde. Nach neuesten Erkenntnissen weiß man nun, dass bestimmte genetische Varianten dazu führen, dass der Komplementfaktor H im eigenen Gewebe aktiv ist. Wir finden eine schon früh einsetzende leichte latente Überaktivierung des Komplementsystems, die dann in der Makula zur Entstehung einer [AMD] führen kann. In der Netzhaut ist das Immunsystem leicht unterdrückt. Es gibt aber trotzdem Immunzellen (Mikrogliazellen), die in den Netzhautschichten verteilt sind. In einer normal funktionierenden Netzhaut sind diese spinnennetzartig verteilt über die verschiedenen Faserschichten. In einer degenerierenden Netzhaut können sie ihren angestammten Platz verlassen, ihre spinnengewebsartige Struktur aufgeben, aggressiv und größer werden, aktiv zu den Photorezeptoren wandern und diese angreifen und so neben den genetischen Defekten den Degenerationsprozess noch verstärken. Die aktuelle Forschung in Regensburg zielt darauf ab, die Erkenntnisse aus dem Auftreten der aggressiven Mikrogliazellen für Therapien zu nutzen.

Der Weg zur Diagnose

[Dr] Monika Fleckenstein, Universitäts-Augenklinik Bonn, sprach über den Weg zur richtigen Diagnose. Nach der Erhebung der Sehschärfe untersucht der Augenarzt die Netzhaut mit dem Augenspiegel (Funduskopie). Um die dort erkannten Veränderungen (Beispiel: [AMD] oder [RP]) genauer zu beurteilen, ist eine spezielle Diagnostik notwendig. Mit dem OCT (optische Kohärenztomographie) gelingen hochauflösende Querschnittsaufnahmen der Netzhaut. Zur Diagnose und zum Nachweis einer Aktivität bei einer feuchten [AMD] dient auch die Fluoreszenzangiographie. Bei der Fundusautofluoreszenz (FAF) können sehr gut Bereiche dargestellt werden, in denen die Netzhaut schon zugrunde gegangen ist. Auch die angrenzenden Areale lassen sich beobachten und Aussagen für den weiteren Verlauf der trockenen [AMD] treffen. Bei Morbus Best, Morbus Stargardt, der Retinitis pigmentosa, bei PXE (Pseudoxanthoma elasticum) und bei Zapfen-Stäbchen-Dystrophien werden darüber hinaus weitere Untersuchungen benötigt. So lassen sich charakteristische Ausfälle über die Gesichtsfelduntersuchung darstellen. Elektrophysiologische Untersuchungen sind beispielsweise bei Morbus Best (EOG - Elektrookulogramm) oder bei der Retinitis pigmentosa oder Zapfen-Stäbchen-Dystrophie (ERG - Elektroretionogramm) ein wesentlicher Baustein der Diagnostik. Die entsprechenden Antworten der Stäbchen und Zapfen auf Lichtreize können dann bestimmten Erkrankungen zugeordnet werden.

Bei Verdacht auf Vorliegen einer monogenetischen Erkrankung kommt prinzipiell eine genetische Untersuchung in Frage. Sollte es weitere Betroffene in der Familie geben, so ist dies ein weiterer Hinweis auf eine erbliche Erkrankung und bietet einen Anhalt auf den zugrundeliegenden Vererbungsmodus.

Es gibt auch Syndrome wie das Usher-Syndrom, bei dem nicht nur das Auge betroffen ist. Hier ist eine enge Zusammenarbeit mit den Kollegen aus der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde sehr wichtig.

Behandlung und Vorbeugung der [AMD]

[Prof] [Dr] Frank G. Holz, Direktor der Universitäts-Augenklinik Bonn, ging auf Behandlungs- und Vorbeugungsmöglichkeiten der altersabhängigen Makuladegeneration ([AMD]) ein. Er wies darauf hin, dass die [AMD] praktisch nie zur vollständigen Erblindung führt. Bei einer fortgeschrittenen, nicht mehr behandelbaren [AMD] funktioniert das zentrale Gesichtsfeld nicht mehr, aber die Peripherie ist nicht betroffen und bleibt erhalten - so ist häufig mit vergrößernden Sehhilfen auch noch beispielsweise das Lesen möglich. Hinsichtlich vorbeugender Maßnahmen ist der Einfluss des Lichts wissenschaftlich und lebensgeschichtlich relativ schwer zu beurteilen. Andererseits habe das Auge hochwirksame Schutzmechanismen gegen das Licht ausgebildet. Anzuraten sei jedenfalls, in großen Höhen, wo wenig atmosphärische Filter wirksam sind oder an der See, eine qualitativ gute Sonnenbrille zu tragen. Licht oder künstliche Leuchtmittel würden nach gegenwärtigem Kenntnisstand keine Probleme machen.

Bei oxidativem Stress, der auch bei der Entstehung anderer Netzhauterkrankungen eine wichtige Rolle spielt, entstehen permanent Giftstoffe. Über sogenannte Antioxidantien lassen sich diese abfangen. Vitamine, wie sie über die Ernährung eingenommen werden, sind hier von besonderer Bedeutung. Bei frühen Formen der Makuladegeneration wurde gezeigt, dass die Einnahme von Vitamin C, E, ß-Carotin und Zink hilfreich sein kann. Allerdings kann nur der Augenarzt anhand bestimmter Merkmale an der Netzhaut feststellen, ob es Sinn macht, diese Vitaminpräparate einzunehmen oder nicht. Verschiedene Befunde weisen darauf hin, dass auch die Omega-3-Fettsäuren des fetten Fisches (fetter Seefisch, Lachs) wichtige Stoffe sind, die gegebenenfalls zur Vorbeugung beitragen können.

Therapie der [AMD]

[Prof] Holz erörterte anschließend die Behandlung der feuchten [AMD] mit der "Spritze ins Auge". Diese Therapie basiert auf dem besseren Verständnis der Rolle des Botenstoffes "VEGF". Die Wirksamkeit der VEGF-Hemmer ist hinreichend nachgewiesen und stellt unverändert einen bedeutenden Meilenstein in der Therapie der [AMD] dar. Die Wirkdauer eines einmal verabreichten Wirkstoffs ist allerdings relativ kurz und in der Regel sind viele wiederholte Behandlungen nötig, auch, da die Erkrankung damit nicht geheilt wird, sondern vielmehr eine Folgekomplikation - die Schwellung der Netzhautmitte aufgrund undichter, neu gewachsener Gefäße - adressiert wird. In der Forschung arbeitet man derzeit daran, den Wirkstoff so ins Auge zu verbringen, dass er dort über einen längeren Zeitraum kontinuierlich abgegeben wird. Diese Arbeiten können aber noch mehrere Jahre in Anspruch nehmen.

Die (feuchte) [AMD] ist eine chronische Erkrankung, deren Behandlung die Mitarbeit und hohe Motivation des Patienten erfordert. Er muss wachsam sein und bei Veränderungen im Sehen den Augenarzt rasch aufsuchen. Es sind in jedem Fall auch in Abwesenheit neuer Symptome häufigere Untersuchungen erforderlich, um rechtzeitig und frühzeitig eine möglicherweise wieder einsetzende Aktivität der Erkrankung zu erkennen und rasch durch Spritzentherapie zu unterbinden.

Bei der trockenen Spätform der [AMD] gibt es gegenwärtig verschiedene Ansätze, die bereits zum Teil schon in großen, internationalen Studien getestet werden. Diese klinischen Studien zielen insbesondere darauf, das Voranschreiten der Gesichtsfeldausfälle zu verlangsamen oder zu stoppen.

Eine weitere typische Alterserkrankung ist der Graue Star, eine im Laufe des Lebens eingetrübte Linse. Mit einer Operation des Katarakts gibt es eine einfache und wirksame Möglichkeit, diese Trübung zu beseitigen. Es hat sich gezeigt, dass bei Makulaerkrankungen oder Netzhautdegenerationen eine Katarakt-OP den Erkrankungsvorgang der Netzhaut nicht beschleunigt, so [Prof] [Dr] Holz. Bei Bestehen einer aktiven feuchten [AMD] würde diese allerdings zunächst behandelt. Gerade bei der trockenen Spätform der [AMD] ("geographische Atrophie") sollte die Operation des Grauen Stars eher früher erfolgen, da verschiedene Sehqualitäten hierdurch günstig beeinflusst würden.

[AMD]-Netz an der Schnittstelle

[Dr] Martin Wistuba, Münster, stellte das [AMD]-Netz Nordrhein-Westfalen vor (Wir berichteten in Retina aktuell, Heft 118, 4/2010, "Aachener Begegnung"). Das [AMD]-Netz ist ein Zusammenschluss von Akteuren aus der Forschung, der Klinik, der Selbsthilfe, der Krankenkassen, der Politik und Sponsoren.

Befragung zu unterschiedlichen Sichtweisen

In einer Befragung von 25 Experten aus verschiedenen Bereichen und 200 [AMD]-Patienten, 150 Augenärzten und 40 Vertretern sozialer Organisationen aus Nordrhein-Westfalen konnte aufgezeigt werden, wie sich die Versorgungslage der [AMD]-Patienten in Nordrhein-Westfalen darstellt. Aus der Befragung konnten verschiedene Versorgungslücken aufgezeigt werden:

Intransparenz von Versorgungsangeboten - Nicht nur Patienten fühlen sich nicht ausreichend über die [AMD] informiert; auch viele Augenärzte haben angegeben, sie würden gern mehr über soziale Netzwerke erfahren. Teilweise ergaben sich auch Schwachstellen in der Weiterleitung von Patienten an soziale Organisationen und es zeigte sich auch ein Verbesserungsbedarf bei der Koordination in der Arbeit von Schnittstellen.

Projekt für die nächsten drei Jahre

Vor diesem Hintergrund wurde das Konzept des [AMD]-Netzwerkes Nordrhein-Westfalen mit der Vision entwickelt, eine ganzheitliche Versorgung für die [AMD]-Patienten sicher zu stellen und die bestehenden Versorgungslücken zu schließen. Es ist beabsichtigt, das Konzept der medizinisch-sozialen Versorgung deutschlandweit zu entwickeln.

Vergrößernde Sehhilfen

[Prof] [Dr] Nhung Nguyen, Universitäts-Augenklinik Tübingen, sprach zu dem Thema "Welche vergrößernden Sehhilfen sind sinnvoll?" Nachdem die Verläufe und die Auswirkungen der Erkrankungen so unterschiedlich sind, benötigen wir eine individuelle Reha-Maßnahme beispielsweise mit der Anpassung der vergrößernden Sehhilfen - angepasst an die Sehsituation und die Bedürfnisse. Die Reha-Maßnahme im Bereich der vergrößernden Sehhilfen ist also eine Kompensation der krankheitsbedingten Ausfälle, beispielsweise das Sehen in der Nähe oder in der Ferne, in das auch das vorhandene Gesichtsfeld einbezogen werden muss. Zu beachten bei der Anpassung von vergrößernden Sehhilfen ist auch die Hand-Koordination oder ein eventueller Tremor. Es gibt eine große Anzahl von optischen Hilfsmitteln, also Lupen, Lupenbrillen, Fernrohrlupenbrillen, aus denen entsprechend der Bedürfnisse ausgewählt werden kann. Kann die Lesefähigkeit hiermit nicht mehr erreicht werden, so sind die elektronischen Hilfsmittel bei einem größeren Vergrößerungsbedarf notwendig. Das sind beispielsweise Bildschirmlesegeräte in einer stationären oder portablen Version. [Prof] [Dr] Nguyen stellte die eScoop-Brille vor, bei der mit einem Prisma das zentrale Bild von der Gesichtsfeldmitte weggelenkt wird. Abschließend stellte [Prof] [Dr] Nguyen Kantenfilterbrillen vor.

Ausblick: Netzhautchip und Gentherapie

PD [Dr] Steffen Schmitz-Valckenberg, Universitäts-Augenklinik Bonn, gab den "Ausblick: Netzhautchip und Gentherapie in greifbarer Nähe?" Zur Beurteilung von Therapieansätzen für die Betroffenen sei es wichtig, die eigene Diagnose zu kennen. Prinzipiell werden in der Erforschung von neuen Behandlungen zwei Grundprinzipien verfolgt. Zum einen wird auf den Erhalt von noch funktionierendem Gewebe und die Verlangsamung des Fortschreitens der jeweiligen Erkrankung gezielt. Im Gegensatz dazu versucht der zweite Grundansatz, funktionslose oder abgestorbene Zellen zu ersetzen. Hier treffen die Forscher im Vergleich zu anderen Organsystemen, auch einschließlich des Innenohrs wie beim Cochlea-Implantat, im Bereich der Netzhaut mit ihren komplexen Verschaltungen von Nervenzellen auf besondere Herausforderungen. Die finanziellen Mittel, die in die Erforschung eines Netzhaut-Chips fließen, sind in den letzten Jahren weltweit immens gestiegen. Die kürzlich veröffentlichen Ergebnisse aus der Arbeitsgruppe um [Prof] Zrenner in Tübingen stellen einen bedeutenden Meilenstein dar und würden die weitere Erforschung enorm stimulieren.

Weitere Visionen im Bereich neuer Behandlungsmethoden sind die Gentherapie und die Anwendung von Stammzellen. Hiermit soll auf 'biologischem Weg' die geschädigte Netzhaut ersetzt werden. Letzteres beinhaltet die Gewinnung von Vorläuferzellen, die im Labor verändert weden und dann dem Betroffenen zugeführt werden. Dieser Ansatz steckt noch in den Kinderschuhen und ist für eine sinnvolle klinische Anwendung noch nicht verfügbar. Dagegen hat Gentherapie bereits die Betroffenen im Rahmen von klinischen Studien erreicht. Hierbei wird versucht, die genetische Information von vorhandenen Zellen zu verändern. Die neue, sozusagen "gute" Information wird hierbei durch sogenannte Vektoren in die bestehenden, aber nicht richtig funktionierenden Zellen eingebaut. Auch hier - wie bei allen anderen Ansätzen - kommen nur bestimmte Netzhauterkrankungen von vorneherein in Frage. Dass dies funktionieren könne, hatte der Ansatz der Gentherapie zunächst am Tiermodell mehrfach erfolgreich demonstriert, bevor dieser wie jetzt in der Studie an Patienten mit Retinitis pigmentosa ([RP]E 65) in England untersucht wird.

Zusammengefasst stellte [Dr] Schmitz-Valckenberg heraus, dass zurzeit 28 Patientenstudien zu Netzhaut- und Gentherapie in der Planung sind oder bereits durchgeführt werden. Nur durch die enge Zusammenarbeit von Wissenschaftlern, Ärzten, Betroffenen und Angehörigen könnten wichtige Fortschritte erreicht werden.

Selbsthilfe für Betroffene

Im Anschluss daran stellte Daniela Brohlburg die Arbeit der PRO RETINA Deutschland [eV] als Selbsthilfe für Makula- und Netzhauterkrankte vor. Nach der Diagnosestellung traf sie in der Selbsthilfe auf engagierte gleichbetroffene Menschen, die sich untereinander, international und mit Forschern vernetzten. Diese Menschen schienen auch ihre Seheinschränkung angenommen zu haben. Das machte Daniela Brohlburg Mut und war ihr Vorbild. Neben der Beratungstätigkeit in der Regionalgruppe Bonn stellte Daniela Brohlburg die Patientensprechstunde in der Universitäts-Augenklinik Bonn vor, die dort erfolgreich seit nun über sechs Jahren tätig ist.

Die eigentliche Kompetenz, so Daniela Brohlburg, liegt in der eigenen Betroffenheit der ehrenamtlichen Berater. Die Patientensprechstunde Bonn war das erste Projekt diesr Art. Weitere sind gefolgt: Ahaus, Berlin (interdisziplinär) und Tübingen. Weitere Patientensprechstunden sind in Planung.

Instrumente zur Forschungsförderung

Zum Schluss sprach Helma Gussek von der PRO RETINA Stiftung über die Arbeit der Stiftung als Instrument zur Forschungsförderung.

Der Forschungsförderung dienen die Forschungspreise. Seit mehr als zehn Jahren gibt es einen Makulaforschungspreis. Daneben gibt es auch den [RP]-Forschungspreis. Das zweite Instrument zur Forschungsförderung ist das Promotionsstipendium, das Studenten ermöglicht, eine Doktorarbeit auf dem Gebiet der Netzhautdegenerationen zu schreiben. Es werden Sachmittel vergeben. Es werden Aufträge für das Retina implant-Projekt initiiert. Weltweit waren die PRO RETINA / PRO RETINA Stiftung vor 15 Jahren die Ersten, die in der Entwicklung aktiv waren. Ein weiteres Highlight ist das jährlich stattfindende Kolloquium in Potsdam, das Potsdam-Meeting. Es dient zur Vernetzung internationaler (Nachwuchs-) Forscher. Ein besonderer Höhepunkt in der Arbeit der Stiftung ist die Etablierung der Stiftungsprofessur als ein Leuchtturm zur Forschungsförderung. [Prof] [Dr] Langmann aus Regensburg bekam die erste Stiftungsprofessur in der Grundlagenforschung. Die zweite Stifungsprofessur ist auf dem Gebiet der klinischen Forschung angesiedelt - hier ist eine Ruferteilung an der Bonner Universität kürzlich erfolgt. Über die Arbeit der Stiftung und die Instrumente der Forschungsförderung kann auf der Homepage der Stiftung nachgelesen werden.

Ohne die hervorragende Arbeit des medizinisch-wissenschaftlichen Beirats, den es seit den 80er Jahren gibt, wären diese Instrumente der Forschungsförderung nicht möglich gewesen. Der WMB hatte angeleitet, diese Instrumente zu entwickeln. Im WMB sind die Grundlagenforschung, die Kliniker, die Humangenetiker, die Zellbiologie und die medizinische Forschung hervorragend vertreten.

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